ג'ו-אן אי. מנסון, M.D., Dr.P.H. ו-אנדרוו מ. קאוניץ, M.D.

עד לשנת 2020, יותר מ- 50 מיליון נשים בארצות הברית תהיינה מעל גיל 51 שנה, הגיל הממוצע בו מתחיל גיל המעבר (מנופאוזה). במהלך השלבים המאוחרים של המעבר למנופאוזה, כמעט שלושה רבעים מהנשים מדווחות על תסמינים כגון גלי חום או הזעות לילה ולעיתים קרובות נשים הסובלות מתסמינים בדרגה בינונית עד חמורה חוות אותן במשך עשור או יותר. לעיתים קרובות גלי החום משבשים את השינה ועלולים לגרום לשינויים במצב הרוח, קשיי ריכוז, וליקויים בזיכרון לטווח הקצר. תסמינים של גיל המעבר שאינם מטופלים נקשרים בעלויות גבוהות של טיפול רפואי ובאובדן פריון עבודה.

למרות זמינותם של טיפולים הורמונליים ולא הורמונליים יעילים לתסמיני גיל המעבר, מספר מועט בלבד של נשים הסובלות מתסמינים אלו עובר אבחנה או מטופל בגינם. אגודות רפואיות מובילות המתמחות בטיפול בנשים בגיל המעבר מסכימות כי טיפול הורמונלי מערכתי הינו הטיפול היעיל ביותר הזמין כיום לתסמינים אלו ויש להמליץ עליו לנשים הסובלות מתסמינים וזומוטוריים בינוניים עד חמורים, בהעדר התוויות נגד. קריטריונים אלו חלים על כ- 20% מהנשים הנמצאות במנופאוזה מוקדמת, אשר רובן נותרות ללא טיפול על אף שהן סובלות מתסמינים הפוגעים בפעילות היומיומית, בשינה ובאיכות החיים שלהן. עבור נשים בהן הטיפול ההורמונלי אסור ונשים המעדיפות גישות לא הורמונליות, ישנן מספר אפשרויות יעילות וזמינות, כולל פארוקסטין במינון נמוך.

השימוש בטיפול הורמונלי מערכתי ירד בשיעור של עד 80% בקרב נשים בארצות הברית מאז פרסום הממצאים הראשוניים של המחקר המכונה מחקר בריאות הנשים (Women’s Health Initiative; WHI) בשנת 2002. כעת, ההחלטות הנלקחות על ידי נשים הנוגעות לטיפולים מסוג זה שרויות חרדה ובלבול. מחקר ה- WHI תוכנן כדי לבחון את הסיכונים ואת היתרונות של השימוש לטווח הארוך בטיפולים הורמונליים למניעת מחלות כרוניות אצל נשים לאחר גיל המעבר, שגילן הממוצע בעת התחלת הטיפול היה 63 שנים (שנינו חוקרים שהשתתפו במחקר ואחת מאתנו [ג'.אי.מ.] הייתה חברה בוועדת ההיגוי). אולם, נעשה כיום שימוש בלתי הולם בתוצאות המחקר בעת קבלת החלטות הנוגעות לטיפול בנשים בשנות ה- 40 וה- 50 לחייהן הסובלות מתסמינים וזומוטוריים. לא רק שנצפתה ירידה משמעותית ברישום טיפול הורמונלי על ידי רופאים גינקולוגים מיילדים,  רופאים פנימאים ורופאי משפחה, אלא שהדור החדש של בוגרי בתי הספר לרפואה כמו גם רופאי המשפחה לעתים קרובות חסרי הכשרה ומיומנויות ליבה לטיפול בתסמיני גיל המעבר ומרשם טיפולים הורמונליים (או לא הורמונליים).

החסר במתן טיפול מתאים הותיר פתח לשוק הולך וגדל של טיפולים אלטרנטיביים שלא נבדקו ושאינם בפיקוח, הכוללים מוצרי הורמונים המורכבים לפי הזמנה אישית שאינם מבוקרים על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה- FDA), אשר העלו חששות לגבי אחידות המנות, זיהומי מוצר וטענות לא מבוססות אודות בטיחות ויעילות המוצרים. באופן מדאיג, סקר שנערך לאחרונה בקרב 3,725 נשים לאחר גיל המעבר על ידי אגודת צפון אמריקה לגיל המעבר מעריך כי 35% מהמשתמשות בטיפול הורמונלי נוטלות מוצרי הורמונים בהרכבה אישית. שילוב נסיבות אלו עלול להזיק לבריאותן של נשים בתקופה הקודמת להפסקת הווסת (peri-menopause) ונשים לאחר חדלון הווסת (post-menopausal) ותיתכן האצה במגמות אלו בעתיד.

באופן פרדוקסלי, הטיפולים ההורמונליים לתסמיני גיל המעבר המאושרים על ידי ה- FDA נמצאים בשימוש מועט אף כי הבנתנו של היתרונות והסיכונים שלהם מעולם לא הייתה ברורה יותר. התרופות המשמשות לטיפול הורמונלי הן מבין התרופות שנחקרו בצורה המעמיקה ביותר, ומאזן היתרונות והסיכונים של טיפול זה תועד היטב בניסויים הקליניים של מחקר ה- WHI - אפילו לנשים בשנות ה - 50 לחייהן (ראו גרף).

אנו יודעים כי הסיכון המוחלט לתוצאות שליליות נמוך הרבה יותר בקרב נשים צעירות מאשר נשים מבוגרות; ההשפעה הכוללת על תמותה מכל סיבה שהיא בקרב נשים צעירות הוא ניטרלית ואף חיובית. נוסף על כך, תכשירי הורמונים חדשים - כולל תכשירים המכילים מינונים נמוכים יותר הניתנים בדרכי מתן טרנסדרמליים, כמו גם משטרי טיפול בתחליפי הורמונים הזהים ביולוגית להורמונים הטבעיים (bioidentical hormones) המאושרים על ידי ה- FDA זמינים כיום לטיפול בתסמיני גיל המעבר. אפשרויות טיפול שאינן מבוססות על הורמונים זמינות גם הן וכוללות מעכבי ספיגה חוזרת סלקטיביים של סרוטונין (selective serotonin reuptake inhibitors), מעכבי ספיגה חוזרת של נוראפינפרין (norepinephrine reuptake inhibitors) ותרופות נגזרות החומצה האמינית גאבא (הנקראות gabapentinoids). עם זאת, טיפולים לא הורמונליים נוטים להיות פחות יעילים מאשר טיפולים הורמונליים.

אגודות מקצועיות, כולל אגודת צפון אמריקה לגיל המעבר (עבורו שימשנו ועדה מייעצת לטיפולים הורמונליים), המכללה האמריקאית למיילדות וגניקולוגיה, האגודה האנדוקרינית ואחרים תומכים בשימוש בטיפול הורמונלי מערכתי בנשים שחוו לאחרונה הפסקה מוחלטת של הווסט הסובלות מתסמיני מנופאוזה אשר אין להן התוויות נגד, כגון סיכון מוגבר לסרטן השד או למחלות לב וכלי דם, ואשר בעלות העדפה אישית לסוג זה של טיפול.

עבור נשים בקטגוריה זו הסובלות מתסמינים וזומוטוריים בינוניים עד חמורים, ישנה הסכמה כללית כי יתרונותיו הצפויים של טיפול הורמונלי עולים על סיכוניו. יתר על כן, ניוון וולוו-וגינאלי, הידוע גם בשם תסמונת מערכת המין והשתן של גיל המעבר, מתרחש בעד 45% מנשים בגילאי אמצע החיים או מבוגרות יותר, משפיע לרעה על בריאותן הפיזית והמינית ועל איכות חייהן, ומחמיר לאורך המנופאוזה. אל אף ראיות משכנעות המעידות כי מתן אסטרוגן נרתיקי במינון נמוך מהווה טיפול יעיל ובטוח, מצב רפואי זה אינו מטופל  כראוי במידה משמעותית.

רוב תכניות ההכשרה לרופאי משפחה בארצות הברית אינן מספקות השכלה מתאימה בתחום בריאות האישה בכלל או בטיפול בתסמינים של גיל המעבר בפרט.

רופאים לומדים להכיר את אפשרויות הטיפול בתסמיני גיל המעבר באמצעות הכשרה קלינית מתאימה. עם זאת, רוב תכניות ההכשרה לרופאי משפחה בארצות הברית אינן מספקות השכלה מתאימה בתחום בריאות האישה בכלל או בטיפול בתסמיני גיל המעבר בפרט. למשל, סקר משנת 2009 של 100 רופאים מתמחים ברפואה פנימית בארצות הברית הדגים חוסר התאמה מובהק בין צרכי המתמחים לתכנית הלימודים הקליניים. אף כי יותר משלושה רבעים מהמשיבים החשיבו את הטיפול בנשים בגיל המעבר לתחום "חשוב מאוד" הראוי להיכלל כרכיב ליבה בהכשרתם ברפואה פנימית, מחציתם דיווחו על רמת נוחות נמוכה בטיפול בתסמינים של גיל המעבר, יותר משלושה רבעים הצביעו על כך שהזדמנויות ההכשרה בתחום זה היו מוגבלות ויותר משליש ציינו כי הם חסרי ניסיון קליני בטיפול בתסמינים של גיל המעבר ב- 6 החודשים האחרונים. מידת הנוחות עם טיפול בנשים בגיל המעבר ונושאים אחרים הקשורים לבריאות האישה לא עלתה עם התקדמות המתמחים להתמחויות בכירות יותר. באופן דומה, הניסיון שלנו  מצביע על כך שההכשרה בנושא הטיפול בגיל המעבר בדרך כלל אינה מספקת עבור מתמחים ברפואה כללית או במיילדות - גינקולוגיה וכי רופאים רבים אינם חשים בנוח במתן סוג זה של טיפול לאחר השלמת ההתמחות שלהם.

רופאים, במיוחד אלו שדנים עם מטופלות בנושא הטיפול בתסמיני גיל המעבר לעתים רחוקות בלבד, עלולים להתקשות לסייע לנשים בגיל המעבר הסובלות מתסמינים לקבל החלטות לגבי טיפול. בהתחשב בבטיחות הגבוהה יותר של הטיפול ההורמונלי וביחס הסיכון-תועלת החיובי יותר בקרב נשים צעירות יותר שעברו את גיל המנופאוזה ובקרב נשים בסיכון נמוך יותר למחלות לב וסרטן השד, עיבוד סיכונים והערכת סיכונים אישית עשויים לסייע בקבלת החלטות. אגודת צפון אמריקה לגיל המעבר מספקת יישום חינם לטלפון הנייד בשם MenoPro המקל על ביצוע הערכת הסיכונים האישית הנדרשת למתן ייעוץ לנשים בגיל המעבר לגבי טיפול הורמונלי. כלי עזר זה לביצוע החלטות טובות יותר - אשר ניתן להפעיל במתכונת המיועדת לרופאים או במתכונת המיועדת למטופלות - כולל גם אפשרויות שאינן מבוססות הורמונים לטיפול בתסמיני גיל המעבר ובתסמונת מערכת המין והשתן של גיל המעבר.

הרתיעה ממתן טיפול לתסמיני גיל המעבר שיבשה ופיצלה את הטיפול הקליני בנשים בגילאי אמצע החיים ובכך יצרה נטל גדול ומיותר של סבל. רופאים שמתעדכנים לגבי טיפולים הורמונליים ולא הורמונליים יכולים לסייע בהחזרת הטיפול במנופאוזה למסלולו על ידי מתן סיוע לנשים בקבלת החלטות מושכלות לגבי טיפול. בנוסף, עלינו להכשיר את דור הרופאים הבא ולצייד אותם בכישורים המתאימים להתמודדות עם הצרכים הנוכחיים והעתידיים של אוכלוסיית חולים זו.

נושאים קשורים:  מאמר